8D METHODE

Deze stap kan nog best een uitdaging zijn. In de praktijk blijkt de probleemomschrijving namelijk in veel gevallen de halve root cause te zijn.

Om welk onderdeel gaat het precies en welke personen zijn hierbij betrokken? Wat waren de exacte omstandigheden en het moment van het falen?

Voor een goede start van het root cause onderzoek (stap 4) en het begrijpen van het probleem, is een nauwgezette omschrijving van (technische) details belangrijk.

Ter ondersteuning van de probleemomschrijving is het belangrijk, bewijsstukken te verzamelen.

Zo is het van belang te weten of er foto’s zijn van het incident en wat exact de werkorder was. Ook de vraag uit welke batch het product komt en wanneer het werd bewerkt, zijn belangrijke stukken informatie.

Om tot een goede oplossing te komen is het zaak de rust te bewaren. De gedetailleerde probleemomschrijving is van belang om een goed eindresultaat te behalen. Het kan verleidelijk zijn snel over dit onderdeel heen te stappen, maar dan zal het probleem maar half worden begrepen. Hierdoor wordt het uiteindelijk niet goed opgelost.

Het stellen van de vraag: wanneer treedt het probleem op? Is even belangrijk als het stellen van de vraag: wanneer treedt het probleem juist niet op?

Met de tweede vraag wordt vaak veel inzicht verkregen. Een goede omschrijving van wat goed gaat, draagt bij aan een betere focus bij de root cause (stap 4).

Als het probleem op een duidelijke manier is omschreven en de bewijsstukken overzichtelijk gedocumenteerd zijn, kan gestart worden met de volgende stap.

Het doel bij deze stap is het beperken van het probleem en voorkomen dat het verder groeit, zolang niet bekend is wat de oorzaak is. Dweilen met de kraan open moet worden voorkomen. Bij containment is het belangrijk, goed te onderzoeken of er meerdere producten of onderdelen zijn die onder dezelfde omstandigheden geproduceerd zijn.

Vraagstukken die hierbij aan bod kunnen komen:

• Zijn er inmiddels producten verstuurd naar de klant?
• Is het belangrijk om klanten hierover te informeren?
• Welk risico komt hierbij kijken?
• Wat ligt er nog in voorraad?

Controleer de voorraad als dat mogelijk is en verzamel de kennis en meetwaarden.

Het feitelijke root cause onderzoek start pas bij stap 4 van de methode. Het is belangrijk deze fase niet te snel en te vroeg te starten en zeker niet te verwarren met de voorgaande stappen. Pas als er een heldere probleemomschrijving is, die bovendien gedetailleerd genoeg is, kan met een root cause onderzoek worden begonnen. Ook containment acties zijn echt nodig voordat het root cause onderzoek gestart kan worden. Dit om te voorkomen dat het probleem verder groeit tijdens het onderzoek.

Start het root cause onderzoek altijd met het verzamelen van zoveel mogelijk informatie en data en probeer dat te structureren. Ook het visgraatmodel of andere lean tools voor root cause onderzoeken zijn handige hulpmiddelen. Denkrichtingen zijn “mens, machine, materiaal, methode, milieu, meeting”. Probeer in iedere denkrichting mogelijke invloeden op het probleem in kaart te brengen.

Ander hulpmiddel voor een doeltreffend root cause onderzoek, is het nabootsen van de omstandigheden waarin het defect zich voordeed. Is het mogelijk het defect te reproduceren?

Start met onderzoeken en test, als het mogelijk is, de potentiële faalmethode.

Pas wanneer de oorzaak en het moment waarop het zich voordeed helder zijn, kan gestart worden met het zoeken naar mogelijke oplossingen.

Bij deze stap is het de bedoeling, het probleem in de kern op te lossen.

Om dit te kunnen bereiken is het essentieel dat het probleem goed is omschreven in stap 2 (goede probleemstelling) en dat de root cause (stap 4) goed is begrepen.

Start met een brainstorm om de mogelijke oplossingen in kaart te brengen. Veel gebruikte oplossingen binnen productie zijn lean methodes, zoals een Poka-Yoke maken van de productie methode.

Denk hierbij aan kleurcodering of iets niet passend maken bij verkeerd monteren.

Het testen van de oplossing is belangrijk. Hierdoor kan direct worden getoetst, of de gekozen oplossing het probleem inderdaad voorkomt.

Probeer als het kan, het probleem na te bootsen en de gekozen oplossing te verifiëren. Zo is te testen of de oplossing ook echt werkt.

Als blijkt dat de oplossing de juiste is, kan worden gestart met de volgende stap.

Stem af wanneer de oplossing wordt geïmplementeerd en controleer als het kan de juistheid van de implementatie. Hierbij is het belangrijk, het exacte invoeringspunt vast te leggen. Documenteer wanneer is overgegaan op de nieuwe manier van werken. Als de gekozen oplossing op de juiste wijze wordt geïmplementeerd, kan dit de containment -acties uit stap 3 vervangen.

Belangrijk is een goede validatie van de oplossing. Blijft het probleem inderdaad uit bij de gekozen oplossing? Zijn de resultaten van een goede implementatie te meten?

Dit kost weliswaar regelmatig wat tijd, maar is toch van groot belang om de effecten van de maatregelen te controleren. Zo wordt voorkomen, dat u in de toekomst voor onaangename verrassingen komt te staan.

Een te snel opgezet root cause traject eindigt vaak na stap 6. Echter, voor een goede afhandeling van het probleem zijn de stappen 7 en 8 ook belangrijk.

Een goed probleem maakt een organisatie beter. Deze stap is dus echt in het belang van het bedrijf en dient niet te worden overgeslagen. Onderzoek preventieve maatregelen, gebaseerd op de nieuw verkregen inzichten en u maakt uw bedrijf sterker.

Problemen kunnen veel inzicht geven in de organisatie en stand van techniek. Om te voorkomen dat soortgelijke problemen elders optreden, is het verstandig verder te kijken dan het huidige probleem.

Zijn er vergelijkbare processen of producten waar een soortgelijk probleem zich zou kunnen voordoen? Is een extra kwaliteitscontrole nodig?

Is het verstandig, tussentijdse controles voor vergelijkbare producten uit te voeren? Kan er iets aan het design of proces verbeterd worden?

Welke organisatorische veranderingen kunnen herhaling van het probleem voorkomen?

Verbeter met behulp van de geleerde inzichten uw bedrijf, om te voorkomen dat vergelijkbare problemen elders wederom de kop op steken.

Hiermee wordt bedoeld dat het belangrijk is aan anderen kenbaar te maken, dat het probleem is verholpen. Laat ze weten wat de gekozen maatregelen zijn, want hiermee wordt voorkomen dat men in oude gewoontes vervalt. Controleer ook of alle maatregelen goed gedocumenteerd zijn.

Daarnaast is onderdeel van stap 8 het goed archiveren van het onderzoekstraject en gevonden conclusies. Indien zich in de toekomst vergelijkbare problemen voordoen, is een goed gerapporteerd 8D probleemonderzoek van grote waarde.

Met name kennis over invoermomenten van wijzigingen en heldere probleemanalyses kunnen inzichtelijk zijn. Dit betekent: goed archiveren welke producten onder welke maatregelen vallen.

Wanneer is gestart met de containment? Hebben er recal acties plaatsgevonden? Wanneer is gestart met de implementatie van de gekozen oplossing? Welke producten waren al geleverd voor het root cause onderzoek werd gestart?

Dit soort informatie kan zeer waardevol zijn, mochten zich in de toekomst toch nog problemen bij klanten voordoen. Dus zorg voor een goede archivering van stap 1 tot en met 7, voordat stap 8 wordt afgesloten.